home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Monster Media 1994 #2 / Monster Media No. 2 (Monster Media)(1994).ISO / ra / raccd11.zip / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1994-06-13  |  2KB  |  60 lines
  1.   ╔════════════════════════════════════════════════════════════════════╗
  2.   ║           RemoteAccess Credit Card Door - Version 1.10             ║
  3.   ║             (c) Copyright 1992-94, Harry Konstantinou              ║
  4.   ╚════════════════════════════════════════════════════════════════════╝
  5.    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  6.    │ REMIT TO : Harry Konstantinou, GPO Box 1359, CANBERRA  ACT  2601 │
  7.    │ OR : 3:620/250@fidonet, 28:2600/250@signet, 61:9650/100@worldnet │
  8.    └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  9.  
  10. Quan            Item                        Australian      Price
  11.  
  12. ____    RA-CCD Registration  - Non-Commercial $ 20.00  $___________
  13.           (includes registration + delivery of key via modem)
  14.  
  15. ____    RA-CCD Registration  - Commercial     $ 20.00  $___________
  16.           (includes registration + delivery of key via modem)
  17.  
  18.     Payment must be with either a Cheque or money order or Credit Card
  19.             and payable to Dynamite BBS not Harry Konstantinou.
  20.  
  21.   Please note that registration with Australian dollars is the easiest
  22.   for me, but if this is unavailable to you, US dollars shouldn't be
  23.   too much of a problem.  An extra few dollars to aid me in converting
  24.   the currency over wouldn't be too bad also. :)
  25.  
  26. Payment by : (  )  Cheque or (  )  Money order or (  ) Credit Card
  27.  
  28.  
  29.         Name:______________________________________________________
  30.  
  31.      Address:______________________________________________________
  32.  
  33.        Phone:(____)_________________  BBS:(____)___________________
  34.  
  35.     BBS Name:______________________________________________________
  36.              (exactly as you want it shown on the program)
  37.  
  38.   FidoNet Address:_____:______/______
  39.  
  40.                        CREDIT CARD DETAILS
  41.  
  42.         MasterCard [ ]         Name on Card _______________________
  43.         Bankcard   [ ]         CardNumber   _____/_____/_____/_____
  44.         Visa Card  [ ]         Expiry Date  _______________________
  45.  
  46.  
  47.  
  48. Where did you obtain your copy of RA-CCD - Version 1.10
  49.  
  50.              ______________________________________________________
  51.              
  52.              ______________________________________________________
  53.  
  54. Comments / Suggestions
  55.  
  56.              ______________________________________________________
  57.   
  58.              ______________________________________________________
  59.  
  60.